Artróza

MUDr. Filip Hudeček
Obezita je ve vyspělých zemích velkým zdravotním problémem. Jednou z možných zdravotních komplikací je poškození nosných kloubů, tedy artróza. Artrózu můžeme definovat jako degenerativní poškození kloubů a můžeme ji rozdělit na primární artrózu, kdy se klouby „opotřebují sami“ a sekundární, kdy u pacienta zjistíme v anamnéze nějaký vyvolávající moment – vrozené postižení kloubu, úraz, revmatismus, prodělanou infekce kloubu apod.
Obezita bývá ze strany pacientů často mnoho let podceňována. Nadbytečné kilogramy zpočátku nijak nebolí. Ani ostatní komplikace, které obezita v průběhu let přináší, nepůsobí lidem s nadváhou žádné bolesti. Pak ale najednou začne bolet a otékat koleno. Nebo se „zničehonic“ objeví bolesti kyčle, které prakticky znemožňují chůzi. Ortoped pak stanoví diagnózu – artróza. Obezita tak mnohdy začíná pacienty opravdu bolet až ve chvíli, kdy se poprvé bolestivě zanítí kloub zničený nadváhou.
Na ortopedických pracovištích bohužel vidíme, že většina pacientů si za své problémy s koleny a kyčlemi může sama. Jedná se u nich o artrózu primární a klouby si předčasně opotřebovali díky nadváze. Podstatou artrózy je totiž nepoměr mezi zátěží a odolností kloubu. Pokud má pacient dlouhodobě nadváhu, dochází v kloubu nejprve k poškození chrupavky, ta ztrácí svoji pružnost a pevnost a dalším přetěžováním se doslova „vydře“ až na kost. Pacient toleruje čím dál menší zátěž, kloub otéká, mohou se tvořit výpotky, postupně se omezuje hybnost a může se rozvinout nestabilita kloubu. Bolesti se dostavují po sebemenší zátěži a pacient musí používat berle, nebo je zcela imobilní a je odkázaný na invalidní vozík. Velmi často bývá postiženo více nosných kloubů najednou.
Souvislost mezi nadváhou a artrózou není pouze na začátku celého procesu, kdy nadváha a přetěžování způsobí destrukci kloubu. Pokud pacient vezme počínající příznaky artrózy vážně a najde v sobě sílu na změnu své životosprávy a redukci hmotnosti, můžeme artrózu vnímat i jako první citelné varování a spouštěč potřebných změn. Naopak když pacient toto varování ignoruje, mohou přijít další zdravotní komplikace, které už nemají vliv pouze na kvalitu života. Pak už jde spíše o přežití.

Dále bych chtěl podat přehled léčebných možností, které má pacient s artrózou. Uvidíme, že úspěšná léčba artrózy se nedá zjednodušit jen na užívání léků proti bolesti a implantací totální endoprotézy (případně nějaký ten preparát na klouby, který často pacient s artrózou najde pod vánočním stromkem, nebo si na něj pracně našetří...).
Léčba artrózy, pokud má být účinná, je spíše celým komplexem změn, které by měl člověk s artrotickým kloubem ve svém každodenním režimu udělat. Cílem léčby je zmírnit zátěž kloubu, bolesti a další projevy zánětu a přitom zlepšit a udržet funkci a pohyblivost. Jak toho dosáhnout? Přečtěte si následujících deset tipů:
1. Udělejte vážné předsevzetí zlepšit stav svých nosných kloubů.
2. Sestavte si (sami nebo s odborníkem) realistický plán na redukci hmotnosti. Každý kilogram nadváhy představuje za rok cca 4000 tun navíc pro každý nosný kloub.
3. Každodenní pravidelné cvičení zmírňuje kloubní bolest. Jednoduché cvičení bez zátěže může nejen mírnit bolesti, ale zlepšuje kloubní pohyblivost a mírní pocity deprese, provázející artrózu. Vhodné je plavání, aqua-aerobic, chůze s holemi (nordic walking), tai-či, jóga, cyklistika, Orbitrek. Omezte jogging, sporty na tvrdém povrchu nebo s výskoky.
4. Posilujte. Jednoduché posilovací cviky mohou zlepšit svalovou sílu i zvětšit množství aktivní tělesné hmoty v každém věku. Zlepší se celkově metabolismus a stabilita kloubů. Vhodné je kloub před cvičením prohřát a po cvičení ledovat – zmírníte projevy přetížení a bolestivost.
5. Noste vhodnou obuv. Kvalitní obuv výrazně zmírňuje zátěž přenášenou při chůzi na nosné klouby. Taková obuv má stélku i podešev z materiálů, které absorbují nárazy vznikající při chůzi. Tento efekt je možné zvýšit pomocí vhodně zvolené podpatěnky. Opatek, tedy zadní část boty nad podpatkem, by měl zajišťovat správné vedení paty a tedy i správné odvíjení chodidla při chůzi. Nesmí se svým horním okrajem zarývat do horního okraje paty a úponu Achillovy šlachy.
6. Užívejte ortézu nebo speciální ortopedické vložky. Při zvýšené viklavosti kloubu, která se objevuje u pokročilejší artrózy, může zátěž na kloub zmírnit vhodná ortéza s postranními dlahami. Subjektivní pocit stability zlepší i elastická bandáž nebo lehká neoprénová bandáž. Pokud máte významnější osovou odchylku dolních končetin, může přetížení určité časti kloubu zmírnit speciální ortopedická vložka do boty, která pomocí klínků koriguje osu zátěže. Je nutná konzultace s ortopedem a zhodnocení situace pomocí snímků v zátěži.
7. Užívejte uvážlivě správné léky ve správném dávkování. Existuje velké množství léků tlumících zánět a bolesti, dnes již i volně prodejných. Konzultujte se svým lékařem seznam všech léků, které berete, mnohé se nesmí spolu kombinovat. Některé léky při dlouhodobém užívání mohou mít závažné nežádoucí účinky, zejména na gastrointestinální trakt (krvácení). Dnes jsou již léky se selektivním účinkem a léky, které se užívají jen jednou denně. Omezte užívání protizánětlivých léků na nezbytně nutnou dobu v případě dekompenzace potíží. Výhodná je lokální aplikace léčiva – gely, spreje, masti. Velmi silný protizánětlivý účinek má lokální aplikace kortikosteroidu (obstřik), ale neměl by být více jak 4x za rok a musí se provádět za přísných aseptických podmínek k minimalizaci rizika infekce v kloubu.
8. Zvažte užívání chondroprotektiv – léků a potravinových doplňků na obnovu chrupavky. U léků, které předepíše lékař, máme zaručené složení a obsah účinných látek – glukosaminu, chondroitinu apod. Uvedené látky mohou zlepšit metabolismus chrupavky. Bez ostatních režimových opatření jsou však neúčinné. Potravinové doplňky neublíží, ale chcete-li se vyhnout zbytečným finančním výdajům, konzultujte jejich užívání s lékařem - v určitých případech již kloubní preparáty nic nezmohou. Nejúčinnější formou podpory chrupavky jsou preparáty, které se aplikují přímo do kloubu. Díky svému vazkému charakteru kloub dobře promažou a působí tak i mechanicky.
9. Zvažte užívání antioxidantů, vitamínů a minerálů. Antioxidanty minimalizují buněčné škody způsobené „volnými radikály“ a mohou mírnit projevy poškození chrupavky. Rovněž některé vitamíny (např. vitamín C a E) se uplatňují při metabolismu chrupavky. Progresi artrózy mohou zpomalit selen a bór. K dispozici jsou mnohé potraviny zdravé výživy, ale i multivitamínové preparáty.
10. Absolvujte pravidelné kontroly u svého ortopeda. Budujte si vztah založený na důvěře, vaše léčba může být vhodně upravena, někdy je nutné včas indikovat intenzívnější léčbu, včetně operační.
Vidíme, že 7 z 10 opatření při léčbě artrózy je zcela v naší režii. Lékaře potřebujeme v bodech 6,7 a 8. Proto stojí za to se zamyslet nad svým životním stylem a zvážit jeho případnou změnu. Před Vánocemi mi volala jedna z prvních klientek naší poradny a rušila svůj termín na totální protézu kolena. Zhubla přes 10 kg a ačkoliv v práci běhá celý den 4 patra nahoru a dolů, už rok neměla výpotek v koleni a nemusí užívat žádné léky. To mi dala velice pěkný dárek :-)

Pacienti s nadváhou často trpí artrózou nosných kloubů. V konečném stadiu artrózy kyčle nebo kolena zbývá v podstatě jediné řešení - umělý kloub (odborně nazývaný totální endoprotéza). Případná nadváha může negativně ovlivnit průběh i výsledek operace, ve kterou pacient vkládá tolik nadějí. Implantace endoprotézy je náročný operační výkon, který vyžaduje pečlivou předoperační přípravu a dobrý zdravotní stav pacienta. Ti, kteří mají nadváhu, mají mnohem vyšší riziko různých komplikací během operace i v pooperačním průběhu.
Jaká úskalí čekají na operatéra i pacienta, pokud není jeho hmotnost pod doporučeným váhovým limitem? Operace je technicky mnohem náročnější a to může mít vliv na přesnost uložení implantátů a tedy stabilitu a životnost umělého kloubu. Během operace bývá větší krevní ztráta, po operaci hrozí problémy s hojením rány, infekce, častěji bývají problémy se srdcem, hluboká žilní trombóza a také nejobávanější komplikace – embolie plic, která může skončit smrtí pacienta. Z hlediska samotného umělého kloubu pak u pacientů s nadváhou vídáme častěji luxace (vykloubení) a také předčasné opotřebení umělého kloubu, které následně vyžaduje reoperaci.
Výše uvedená rizika vedou k tomu, že si ortopedická pracoviště stanovují váhové limity pro zařazení na čekací listinu na umělý kloub. Výjimkou není ani situace, kdy pacient čeká rok a půl na operaci, ale díky jeho vlastní nekázni je nakonec operace zrušena. Pacient je odeslán domů s jasným závěrem – operace se uskuteční až po splnění limitu.Pacienti mají díky čekacím dobám většinou dostatek času se svojí nadváhou něco udělat. Často se sice brání argumentem, že z důvodu omezené hybnosti není možné zhubnout. My ovšem víme, že za to, jak vypadáme, mohou ze 70% naše stravovací návyky a pouze z 30% náš pohybový režim. Takže stačí jen chtít. Každý člověk s artrózou si může najít nějakou formu pravidelného pohybu. Důležité je, aby se nepřetěžoval postižený kloub, aby pohybová aktivita byla pravidelná, trvala dostatečně dlouho a měla dostatečnou intenzitu. Rozhodně se vyplatí vyhledat pomoc specializovaného pracoviště a hubnout pod dohledem odborníků. A z výše uvedených důvodů je velkou výhodou, když je členem týmu odborníků i fyzioterapeut, který má zkušenosti s ortopedickými pacienty. Pacient si v rámci cvičení dokonce může natrénovat dovednosti, které využije v pooperačním období.