Operační léčba

MUDr. Michal Čierny, CSc
Od poloviny minulého století se v léčbě těžké obezity s dobrými efekty a v rostoucí míře uplatňují i chirurgické metody. Chirurgická léčba obezity, tzv. „bariatrická operace“ se zvažuje jenom v případech tzv. „morbidní obezity“, a to až po selhání všech čtyři hlavních pilířů konzervativní léčby: diety, pohybové léčby, psychoterapie (tzv. kognitivně behaviorální terapie, KBT) a farmakoterapie. Morbidní , tj. „chorobní obezitou“ se označuje BMI 40 a více nebo u pacientů s rozvinutými závažnými komplikacemi v důsledku obezity již BMI 35-40. Bariatrické operace využívají dva základní principy: restrikci (omezení kapacity žaludku) nebo i malabsorbci (snížení vstřebávání změnou v napojení střev). Nejedná se o kosmetické operace, ale o trvalé, doživotní zásahy na trávícím ústrojí s cílem snížit zákeřně progredující zdravotní rizika obezity, dlouhodobého progredujícího a multifaktoriálně podmíněného metabolického onemocnění, jenž zkracuje život a zhoršuje jeho kvalitu a jehož výskyt přes všechnu snahu celosvětově neustále roste.
Historicky první elektivní operace z poloviny minulého století byly střevní bypasy, v principu čistě malabsorbční operace. Jejich efekt na redukci váhy byl dokonalý, ale pro mnohé nežádoucí účinky dnes už nejsou používány. V USA byl později zaveden gastrický bypas, jenž vyřazuje z pasáže podstatnou část žaludku, dvanáctník a část tenkého střeva, čím se dociluje současně zmenšení žaludku i mírného stupně malabsorbce. I dnes je to nejčastější bariatrická operace v USA v počtě cca 140 tisíc ročně a její dlouhodobé výsledky jsou proto dobře známé. Až koncem osmdesátých lét minulého století byly zavedeny čistě restrikční operace a mezi ně patří i gastrické bandáže, které trávicí trakt vůbec neotvírají, nepřešívají, nic se z něj neodstraňuje ani se žádná jeho část neobchází. Provede se jenom jakési „kroužkování“, resp. přiškrcení žaludku v jeho horní části pruhem, stuhou, páskem, kroužkem (z anglického „band“). Adjustabilní laparoskopická bandáž žaludku je dnes nejčastější operací k léčbě obezity u nás i v Evropě.
Indikační kritéria byla formulována v USA už v roce 1991 na Concensus Conference NIH v Bethesdě. Doposud se podmínky pro návrh operačního řešení obezity nezměnili, i když současné technologie umožňují minimálně invazivní laparoskopický přístup, jenž výrazně snižuje operační zátěž a ulehčuje pooperační rekonvalescenci pacienta. Výběr pacienta vhodného k operační léčbě obezity je vždy výsledek multidisciplinárního konsensu obezitologa, bariatrického chirurga a psychologa, přičemž aktivní účast pacienta je nevyhnutným předpokladem.
KDY JE OPERACE VHODNÁ:
BMI nejméně 40, nebo BMI nejméně 35 se závažnou komorbiditou v důsledku obezity
věk nejméně 18 let
konzervativní léčba obezity selhala, měla nedostatečný efekt, nebo dochází k recidivě obezity (jo-jo efekt)
psychologický předpoklad adekvátní spolupráce pacienta, jenž rozumí a souhlasí s požadovanou doživotní změnou stravovacích návyků
KDY SE OPERACE NESMÍ PROVÉST:
věk pod 18 let
krátká předpokládaná délka života
neúnosně vysoké riziko operace v celkové anestézii
gravidita
cirhóza jater, portální hypertenze, krvácivé stavy
závislost na alkoholu, drogách, či jiných návykových látkách
bulimie, poruchy příjmu potravy, těžké deprese a jiné psychologické charakteristiky
Komplikace laparoskopických bariatrických operací jsou mnohem řidší, než kdysi u historických, svým způsobem průkopnických otevřených operací. Přispívá k tomu nejenom současná minimálně invazivní technika, ale i vysoko standardizované a osvědčené operační postupy, exaktně dodržované v úzkých kruzích specializovaných chirurgů. Pacienti s adjustabilní gastrickou bandáží se stávají trvale závislými na úpravách náplně u svého operatéra. To přispívá k celoživotnímu zaměření zainteresovaných chirurgů na problematiku operační léčby obezity. I když je obezita rizikovým faktorem, statistiky prokazují, že komplikace bariatrických operací provedených ve specializovaných centrech nejsou četnější než při jiných běžných laparoskopických operacích, jako je appendektomie nebo cholecystektomie. Z průzkumů ve velkých souborech se dokonce zjistilo, že pro morbidně obézního je riziko bariatrické operace nižší než je jeho zdravotní riziko během dlouhodobého čekání na operaci, v tzv. waiting listu.
Naše dobré zkušenosti s operační léčbou obezity máme podložené nejenom zdravotními záznamy, ale i výsledky našeho měření kvality života pacientů po operaci a zejména neformálním osobním kontaktem s operovanými pacienty sdruženými v Banding Klubu ČR (www.bandingklub.cz). To nás vede k přesvědčení, že v případě selhání několikaměsíční konzervativní léčby (tj. po nedostatečném zhubnutí nebo v případě jojo efektů) nelze chorobně obéznímu doporučovat další prodlužování jeho rizikového stavu bez zvážení operační léčby. Laparoskopická bariatrická operace je prokazatelně bezpečná, spolehlivá, vede k dostatečné a hlavně k dlouhodobé redukci váhy, a tím si plní svůj cíl – tj. zlepšení všech přidružených onemocnění, k nimž letitá otylost vedla, snížení zdravotních rizik.
Bližší informace o operacích pro obezitu lze získat od specializovaného chirurga v naší poradně každý pátek v rámci konzultačních hodin MUDr. Michala Čierneho, CSc.. Na konzultaci je nutno se předem objednat.